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Date de Naissance *

Adresse postale*

Coefficient de réduction-majoraction*

Total des mois d'ancienneté d'assurance au cours des 36 derniers mois*

Distance parcourue par an*

Usage du véhicule*

Privé : Utilisation de votre véhicule à l'exclusion de tout déplacement professionnel ou vers votre lieu de travail.
Privé et Trajets Domicile-Travail : Usage Privé et trajets aller-retour du domicile à un ou plusieurs lieux de travail fixes.
Professionnel : Utilisation pour des déplacements privés et professionnels à l'exclusion des tournées régulières.
Tournées : Utilisation régulière du véhicule pour des déplacements de visite de clientèle, patients, agences, dépôts, succursales, chantiers, ...

Type de stationnement *

Au cours des 2 dernières années, avez-vous déclaré un ou plusieurs sinistres*

Indiquer la date, la nature et la responsabilité du ou des sinistres

Copie de votre contrat actuel incluant les garanties*

Une copie du contrat « Auto/Moto» en vigueur, incluant les garanties et services proposés

Détail des cotisations*

Cotisations de votre assurance Auto/Moto.

Permis de conduire du conducteur ou des conducteurs*

Certificat d'immatriculation du véhicule ou certificat d'achat*

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