Form

Fullt navn*

Fødsel- og personnummer*

Adresse - gatenavn, postnummer og sted*

Ditt telefonnummer*

Email*

Sykkellås - type, modell og merke*

Var sykkelen låst da uhellet oppsto?*

Vem brukte sykkelen i tiden før hendelsen?*

Er saken politianmeldt?*

Last opp politianmeldelse*

Sto batteriet i sykkelen da hendelsen oppsto??

Ja

Nei

Hendelse*

Gi en detaljert beskrivelse av hendelsen.

Dagens dato*

Year-Month-Day

Sted og signatur*