Form

Bedrijfsnaam*

Voornaam*

Achternaam*

E-mail*

Telefoonnummer*

Hoeveel jaar heeft u personeel in dienst?*

Hoeveel medewerkers heeft u in dienst?*

Wat is uw huidige bruto jaarloonsom? *

Verzuimpercentage 2021*

U kunt dit navragen bij uw arbodienst

Verzuimpercentage 2022*

U kunt dit navragen bij uw arbodienst

Verzuimpercentage 2023*

U kunt dit navragen bij uw arbodienst

Huidige ziekteverzuimverzekeraar*

Huidige arbodienstverlener*